Weinig verandering in resistentie bij huisartspatiënten sinds 2018
Voor de meeste antibiotica (Antibiotica zijn medicijnen die bacteriën doden of remmen in de groei. Er zijn verschillende groepen antibiotica die onderling verschillen in chemische structuur. Daardoor zijn niet alle antibiotica tegen dezelfde bacteriën effectief. ) zijn sinds 2018 geen significante veranderingen opgetreden in resistentie onder bacteriën afkomstig van huisartspatiënten. In de periode 2018-2022 bleef het percentage multi-resistente micro-organismen onder enterobacteriën van huisartspatiënten relatief laag (≤3%) (ISIS-AR; NethMap 2023 (NethMap, NethMap 2023. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2022, Bilthoven (2023)) ).
Geen grote veranderingen in resistentie in ziekenhuizen
In ziekenhuizen is de resistentie in de periode 2018-2022 voor de meeste antibiotica (Antibiotica zijn medicijnen die bacteriën doden of remmen in de groei. Er zijn verschillende groepen antibiotica die onderling verschillen in chemische structuur. Daardoor zijn niet alle antibiotica tegen dezelfde bacteriën effectief. ) gelijk gebleven (ISIS-AR; NethMap 2023 (NethMap, NethMap 2023. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2022, Bilthoven (2023)) ). Ziekenhuizen en verpleeghuizen hebben in 2020 vanaf het begin van de coronapandemie en in 2021 minder uitbraken door resistente bacteriën gemeld. In 2022 is het aantal uitbraken van infecties door resistente bacteriën weer toegenomen maar dit aantal ligt nog altijd lager dan in de jaren vóór de pandemie (NethMap 2023 (NethMap, NethMap 2023. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2022, Bilthoven (2023)) ).
Steeds vaker Bijzonder Resistente Micro-Organismen
Dragerschap van en infecties door Bijzonder Resistente Micro-Organismen (BRMO (Bijzonder Resistente Micro-Organismen (BRMO) zijn resistent tegen de eerstekeuze-antibiotica of tegen meerdere groepen antibiotica. Het gevolg is dat artsen bij het voorschrijven of toedienen moeten uitwijken naar 'laatste redmiddelen', waartegen ook in toenemende mate resistentie dreigt te ontstaan. De toename in resistentie tegen laatste redmiddelen betekent dat de keuze voor een antibioticum dat goed werkt, steeds moeilijker wordt. )) komen steeds vaker voor, zowel bij ziekenhuispatiënten, als onder de algemene bevolking (van den Bijlaardt et al. 2013 (van den Bijlaardt, W., Melchers, R. J., van der Velden, L. V., Cohen-Stuart, J., Nabuurs-Franssen, M. V., Muller, A.E., Mouton, J. W., Voss, A., The One-2 Study: A Survey Of Antimicrobial Resistance And Alternative Treatment Options in The Netherlands, Denver (2013)) ; Platteel et al. 2015 (Platteel, T. N., Leverstein-van Hall, M. A., Cohen - Stuart, J. W., Thijsen, S. F. T., Mascini, E. M., van Hees, B. C., Scharringa, J., Fluit, A. C., Bonten, M. J. M., Predicting carriage with extended-spectrum beta-lactamase-producing bacteria at hospital admission: a cross-sectional study. (2015)) ; Huijbers et al. 2013 (Huijbers, P. M. C., de Kraker, M., Graat, E. A. M., van Hoek, A. H. A. M., van Santen, M. G., de Jong, M. C. M., van Duijkeren, E., de Greeff, S.C., Prevalence of extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae in humans living in municipalities with high and low broiler density. (2013)) ; den Heijer et al. 2013 (den Heijer, C. D. J., van Bijnen, EM. E., Paget, W. J., Pringle, M, Goossens, H, Bruggeman, CA., Schellevis, F. G., Stobberingh, EE., APRES Study Team, Prevalence and resistance of commensal Staphylococcus aureus, including meticillin-resistant S aureus, in nine European countries: a cross-sectional study. (2013)) ; NethMap 2015 (NethMap, NethMap 2015: Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands, Bilthoven (2015)) ). BRMO zijn resistent tegen de meest geëigende (dus eerste keus) antibiotica (Antibiotica zijn medicijnen die bacteriën doden of remmen in de groei. Er zijn verschillende groepen antibiotica die onderling verschillen in chemische structuur. Daardoor zijn niet alle antibiotica tegen dezelfde bacteriën effectief. ) of tegen een combinatie van therapeutisch belangrijke antibiotica. Het gevolg is dat vaker uitgeweken moet worden naar “laatste redmiddelen (De laatste redmiddelen of reservemiddelen worden uitsluitend voorgeschreven in situaties waarin de gebruikelijke antimicrobiële middelen onvoldoende effectief zijn. Wat een laatste redmiddel is hangt af van de setting, zoals in de huisartsenpraktijk of in het ziekenhuis. Ook verschilt het per ziekenhuis. )”. Maar steeds meer bacteriën blijken hier ook resistent tegen. Deze toename betekent dat de keuze voor een antibioticum dat goed werkt steeds moeilijker wordt. Gezonde mensen kunnen een BRMO zonder dat ze het weten bij zich dragen, maar zij hebben mogelijk wel een groter risico op complicaties door een BRMO als zij ziek worden en/of geopereerd moeten worden.
Hieronder gaan we in op de vier BRMO die in Nederland het meeste voorkomen: MRSA (Methicilline Resistente Staphylococcus aureus ), ESBL (ESBL staat voor Extended Spectrum Beta-Lactamase. Dit is een enzym dat bepaalde soorten antibiotica (penicillines en cefalosporines) kan afbreken. Hoewel de term ESBL strikt genomen staat voor de enzymen die de antibiotica afbreken, wordt zij in de praktijk gebruikt om de bacteriën zelf aan te duiden. ), VRE (De Vancomycine-resistente enterokok is een darmbacterie die niet behandeld kan worden met de gangbare antibiotica. Enterokokken zijn bij gezonde mensen ongevaarlijk, maar kunnen bij zieke mensen infecties veroorzaken.), en CPE (Carbapenemaseproducerende Enterobacteriaceae. Sommige Enterobacteriaceae-stammen produceren carbapenemase, wat resistentie voor carbapenem-antibiotica zoals imipenem en meropenem tot gevolg heeft. Deze stammen vormen een belangrijke bedreiging voor de klinische patiëntenzorg en openbare gezondheidszorg.). De laatste redmiddelen behoren tot de volgende antibioticagroepen: cefalosporines (waaronder ceftazidime en cefotaxime), fluorchinolonen (waaronder ciprofloxacine en norfloxacine), carbapenems (waaronder meropenem), aminoglycosiden (gentamicine) en glycopeptiden (waaronder vancomycine).
Percentage MRSA blijft stabiel
In 2022 was 2% (738) van de in totaal 31.518 Staphylococcus aureus isolaten (De resistentie van een bacterie tegen antibiotica wordt bepaald in een isolaat van die bacterie. Een isolaat is een cultuur van bacteriën die zuiver is omdat ze afstammen van één enkele bacterie. Eén bacterie uit bijvoorbeeld urine of een wond kan op een voedingsbodem uitgroeien tot een klein rond vlekje, ofwel een bacteriële kolonie. Van zo’n kolonie wordt vervolgens het isolaat gemaakt. ) afkomstig van huisarts-, ziekenhuis- en polikliniekpatiënten (klinische isolaten) resistent tegen methicilline, ofwel een Methicilline Resistente Staphylococcus aureus (MRSA). Dit percentage is tussen 2018 en 2022 stabiel gebleven. Alleen op de intensive care was er een toename van ongeveer 2% in 2018 en 2019 tot ongeveer 3% in 2020, 2021 en 2022. Het aandeel MRSA in klinische isolaten wordt waarschijnlijk overschat. Dat speelt niet bij isolaten uit bloed. Daarvan is eveneens 2% (60 van de 3.198) resistent tegen methicilline. Het gaat om Staphylococcus aureus isolaten die op resistentie getest zijn in bij ISIS-AR aangesloten laboratoria (ISIS-AR, NethMap 2023 (NethMap, NethMap 2023. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2022, Bilthoven (2023)) ). Jaarlijks zijn er enkele MRSA-uitbraken in zorginstellingen. In 2022 waren er 13, waarvan er 8 plaatsvonden in een langdurige zorginstelling en 5 in een ziekenhuis (RIVM 2023 (RIVM, Staat van infectieziekten in Nederland, 2022. RIVM-rapport 2023-0396, Bilthoven (2023)) ).
In 2022 was werkgerelateerde blootstelling aan vee (vooral varkens) de voornaamste risicofactor voor MRSA in Nederland. Ook een recente ziekenhuisopname in het buitenland is een risicofactor. Van de MRSA-positieve personen was 8% in de twee voorafgaande maanden minimaal 24 uur opgenomen geweest in een buitenlands ziekenhuis, vooral in West-Azië of Zuid- en West-Europa (NethMap 2023 (NethMap, NethMap 2023. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2022, Bilthoven (2023)) ).
Uit eerder onderzoek onder 3.873 patiënten van 20 huisartspraktijken bleek dat 27,3% van de huisartspatiënten een Staphylococcus aureus bij zich draagt en van die 27,3% is 0,8% een MRSA. Van alle huisartspatiënten heeft 0,2% een MRSA (den Heijer et al. 2013 (den Heijer, C. D. J., van Bijnen, EM. E., Paget, W. J., Pringle, M, Goossens, H, Bruggeman, CA., Schellevis, F. G., Stobberingh, EE., APRES Study Team, Prevalence and resistance of commensal Staphylococcus aureus, including meticillin-resistant S aureus, in nine European countries: a cross-sectional study. (2013)) ). Staphylococcus aureus is in ziekenhuizen de belangrijkste veroorzaker van postoperatieve wondinfecties en samen met Pseudomonas aeruginosa ook van luchtweginfecties.
Prevalentie ESBL rond de 4 à 5%
De prevalentie (Het aantal gevallen of personen met een bepaalde ziekte op een bepaald moment (punt-prevalentie), ooit in het leven (lifetime prevalentie) of in een bepaalde periode, bijvoorbeeld per jaar (periode-prevalentie), absoluut of relatief.) van Extended Spectrum Beta-Lactamase (ESBL)-producerende Enterobacteriaceae (Een familie van bacteriën die veelal tot de normale darmflora van mens en dier behoren, zoals Escherichia coli, Shigella, Klebsiella en Enterobacter.) ligt rond de 4 à 5% (4% voor E. coli en 5% voor Klebsiella pneumoniae). In 2022 was 3% (huisartspatiënten) tot 6% (intensive care patiënten) van de E. coli-isolaten een ESBL. Bij Klebsiella pneumoniae was in 2022 tussen de 3% (huisartspatiënten) en 15% (intensive care patiënten) van de isolaten een ESBL. Patiënten op de polikliniek en opgenomen patiënten (exclusief intensive care) zaten daar qua percentages tussenin (NethMap 2023 (NethMap, NethMap 2023. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2022, Bilthoven (2023))
). Tussen 2018 en 2022 is het percentage ESBL stabiel gebleven of licht gedaald. Patiënten op de intensive care waren hierop een uitzondering. Na 2019 is het percentage ESBL-producerende K. pneumoniae op de intensive care namelijk gestegen van 12 tot 15%, mogelijk vanwege COVID-19 (groter aantal patiënten dat antibioticagebruikt, langere opnameduur). Het gaat hierbij om isolaten die op resistentie zijn getest in bij ISIS-AR aangesloten laboratoria (ISIS-AR; NethMap 2022 (NethMap, NethMap 2022. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2021, Bilthoven (2022))
; NethMap 2023 (NethMap, NethMap 2023. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2022, Bilthoven (2023))
).
Volgens een aantal studies draagt tussen 4,5% en 8,6% van de bevolking in Nederland een ESBL-producerende Enterobacteriaceae bij zich (van den Bijlaardt et al. 2013 (van den Bijlaardt, W., Melchers, R. J., van der Velden, L. V., Cohen-Stuart, J., Nabuurs-Franssen, M. V., Muller, A.E., Mouton, J. W., Voss, A., The One-2 Study: A Survey Of Antimicrobial Resistance And Alternative Treatment Options in The Netherlands, Denver (2013))
; Huijbers et al. 2013 (Huijbers, P. M. C., de Kraker, M., Graat, E. A. M., van Hoek, A. H. A. M., van Santen, M. G., de Jong, M. C. M., van Duijkeren, E., de Greeff, S.C., Prevalence of extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae in humans living in municipalities with high and low broiler density. (2013))
; Platteel et al. 2015 (Platteel, T. N., Leverstein-van Hall, M. A., Cohen - Stuart, J. W., Thijsen, S. F. T., Mascini, E. M., van Hees, B. C., Scharringa, J., Fluit, A. C., Bonten, M. J. M., Predicting carriage with extended-spectrum beta-lactamase-producing bacteria at hospital admission: a cross-sectional study. (2015))
; Willemsen et al. 2015 (Willemsen, I., Oome, S, Verhulst, C., Pettersson, A, Verduin, K, Kluytmans, JA. J. W., Trends in Extended Spectrum Beta-Lactamase (ESBL) Producing Enterobacteriaceae and ESBL Genes in a Dutch Teaching Hospital, Measured in 5 Yearly Point Prevalence Surveys (2010-2014). (2015))
; Reuland et al. 2016 (Reuland, E. A., Naiemi, AN., Kaiser, A. M., Heck, M., Kluytmans, JA. J. W., Savelkoul, P. H. M., Elders, P. J. M., Vandenbroucke-Grauls, C. M. J. E., Prevalence and risk factors for carriage of ESBL-producing Enterobacteriaceae in Amsterdam. (2016))
; Wielders et al. 2017 (Wielders, C.C.H., van Hoek, A. H. A. M., Hengeveld, P. D., Veenman, C., Dierikx, C. M., Zomer, T. P., Smit, L. A. M., van der Hoek, W., Heederik, D. J., de Greeff, S.C., Maassen, C. B. M., van Duijkeren, E., Extended-spectrum β-lactamase- and pAmpC-producing Enterobacteriaceae among the general population in a livestock-dense area. (2017))
). Van de jonge kinderen had in 2012-2014 4,2% een ESBL-producerende Enterobacteriaceae (algemene bevolking, van den Bunt et al. 2015 (van den Bunt, G., Mughini-Gras, L., Liakopoulos, A., Geurts, Y., Pijnacker, R., Fluit, A. C., Bonten, M. J. M., Mevius, D. J., van Pelt, W, ESBL/ AmpC positive family member and child day-care attendance increase the risk for ESBL/AmpC carriage, Copenhagen (2015))
). ESBL is een enzym dat bepaalde soorten antibiotica kan afbreken, zoals cefalosporines dat behoort tot de laatste redmiddelen.
Negen VRE-uitbraken in 2022
In 2022 waren er 9 uitbraken van vancomycineresistente enterokokken (VRE) in ziekenhuizen. Dit aantal is vergelijkbaar met het aantal van 2021 (8) en is iets hoger dan de 5 uitbraken in 2020. Het is echter aanzienlijk lager dan de 19 van 2019 en de ongeveer 10 tot 15 per jaar in de jaren daarvoor. Het lagere aantal in 2020 en 2021 komt waarschijnlijk door de COVID-19-pandemie die leidde tot een afschaling van reguliere ziekenhuiszorg en veranderingen in infectiepreventiemaatregelen. In totaal zijn er sinds de start van de rapportage in april 2012 128 uitbraken gerapporteerd (NethMap 2023 (NethMap, NethMap 2023. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2022, Bilthoven (2023)) ).
CPE zeldzaam
In 2022 waren Carbapenem-Resistente Enterobacteriaceae (CPE) zeldzaam in Nederland: slechts 0,03% van de Escherichia coli (E. coli) en 0,3% van de Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae) van ziekenhuispatiënten was resistent tegen carbapenems. Deze percentages lagen de afgelopen jaren op een vergelijkbaar niveau (NethMap 2023 (NethMap, NethMap 2023. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2022, Bilthoven (2023)) ). Tot nu toe waren CPE vooral een probleem in ziekenhuizen, maar in enkele landen worden ze ook in de algemene bevolking gezien (Nordmann & Poirel 2014 (Nordmann, P., Poirel, L., The difficult-to-control spread of carbapenemase producers among Enterobacteriaceae worldwide. (2014)) ).
Bij gonorroe nog geen resistentie tegen het eerste keus antibiotica
De bacterie die gonorroe veroorzaakt, Neisseria gonorrhoea, heeft nog geen resistentie ontwikkeld tegen het huidige eerste keus antibioticum voor behandeling (ceftriaxon) onder gonorroepatiënten bij de CSG (Centra Seksuele Gezondheid, in Nederland bestaan acht regio's voor de uitvoering van de regeling Aanvullende Seksuele Gezondheidszorg. ). Er is wel sprake van resistentie bij andere antibiotica (Antibiotica zijn medicijnen die bacteriën doden of remmen in de groei. Er zijn verschillende groepen antibiotica die onderling verschillen in chemische structuur. Daardoor zijn niet alle antibiotica tegen dezelfde bacteriën effectief. ). De resistentie tegen ciprofloxacin onder gonorroepatiënten bij de CSG ligt sinds 2019 boven de 50% en was 61,5% in 2022 (Kayaert et al. 2023 (Kayaert, L., Sarink, D., Visser, M., van Wees, D.A., Willemstein, I.J.M., Op de Coul, E.L.M., Alexiou, Z.W., de Vries, A., Kusters, J.M.A., van Aar, F., Götz, H.M., Vanhommerig, J.W., van Sighem, A.I., van Benthem, B.H.B., Sexually transmitted infections in the Netherlands in 2022, Bilthoven (2023)) ). De mogelijke ontwikkeling van resistentie in de toekomst vormt een dreiging gezien het gebrek aan andere effectieve antibiotica.
Experts en redactie
- S.C. de Greeff (RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu))
- M. Visser (RIVM)
- H. Giesbers, red. (RIVM)
- M. Harbers, red. (RIVM)