Veel verschillende hart- en vaatziekten

'Hart- en vaatziekten' is een verzamelnaam voor een groot aantal aandoeningen van het hart en de bloedvaten. De aandoeningen zijn als volgt in te delen:

  1. coronaire hartziekten, waaronder angina pectoris, acuut myocardinfarct (hartinfarct) en andere/chronische ischemische hartziekte
  2. cerebrovasculaire aandoeningen, zoals herseninfarct, hersenbloeding, TIA Transient Ischemic Attack (Transiënte Ischemische Aanval). Een tijdelijke vermindering van de doorbloeding van een meestal klein gebied in de hersenen. De klinische verschijnselen zijn binnen 24 uur volledig verdwenen.
  3. hartfalen Hartfalen (decompensatio cordis) is het best te omschrijven als een klinisch syndroom dat bestaat uit een combinatie van klachten en verschijnselen die direct of indirect het gevolg zijn van een tekortschietende pompfunctie van het hart.  (decompensatio cordis)
  4. hartritmestoornissen
  5. aandoeningen van het endocard, waaronder klepafwijkingen ten gevolge van een infectie, acuut reuma of andere oorzaken zoals atherosclerose

De eerste twee groepen vormen samen meer dan de helft van het totaal aantal gevallen van hart- en vaatziekten.

  • Coronaire hartziekten ontstaan door atherosclerose (slagaderverkalking). Bij atherosclerose vormen zich verdikkingen (zogenaamde plaques) in de wand van de kransslagaderen. Deze kunnen leiden tot een proces waardoor het bloedvat gedeeltelijk of volledig afgesloten raakt. Hierdoor ontstaat zuurstoftekort in het hart achter de afsluiting. Dat is een hartinfarct. Bron: CVRM Cardiovasculair Risicomanagement
  • Cerebrovasculaire aandoeningen ontstaan door gehele of gedeeltelijke afsluiting van een bloedvat in de hersenen, meestal ten gevolge van atherosclerose. Ook kan er een bloeding ontstaan, waardoor hersenweefsel in de verdrukking komt. Zowel een herseninfarct als een hersenbloeding veroorzaken een langdurig zuurstofgebrek van hersenweefsel, waardoor hersenweefsel afsterft en uitvalsverschijnselen ontstaan.
  • Bij een TIA (transient ischaemic attack) zijn de uitvalsverschijnselen van voorbijgaande aard doordat het zuurstofgebrek maar kort duurt.
  • Bij hartfalen (decompensatio cordis) is de hartspier beschadigd waardoor het hart het bloed minder goed rondpompt. Hartfalen kan ontstaan door een hartinfarct of langdurend bestaande hoge bloeddruk. Ook hartklepafwijkingen, hartritmestoornissen en ziekten van de hartspier zelf (cardiomyopathieën) kunnen tot hartfalen leiden.
  • Bij een hartritmestoornis kan door een gestoorde prikkelgeleiding het ritme van het hart te snel (tachycardie), te langzaam (bradycardie) en/of onregelmatig zijn waardoor het hart minder efficiënt werkt. Er zijn verschillende vormen. Ritmestoornissen in de hartboezem komen veel voor en zijn hinderlijk maar meestal onschuldig. In de aanwezigheid van een hartziekte zijn ritmestoornissen in de hartkamer ernstiger. Bij afwijkingen in het prikkelgeleidingssysteem zijn er problemen bij het ontstaan of doorgeven van de elektrische prikkel die nodig is om het hart goed te laten samentrekken in het goede ritme.
  • Hartritmestoornissen komen vaker voor bij ouderen door achteruitgang van de prikkelgeleiding of werking van de sinusknoop, waar de prikkels onder normale omstandigheden ontstaan. Andere oorzaken van hartritmestoornissen zijn: hartfalen, hartklepafwijkingen, hartinfarct, een te snel of te langzaam werkende schildklier, hoge bloeddruk, slaapapneu of een erfelijke aandoening (zie erfelijkheid en hart- en vaatziekten). Soms is er geen directe oorzaak te vinden.
  • Niet-aangeboren aandoeningen van het endocard (waaronder klepafwijkingen en endocarditis) ontstaan meestal door ouderdom en soms door infecties. Bij ouderen kunnen de hartkleppen verkalken waardoor de soepelheid afneemt. De opening kan steeds nauwer worden waardoor het hart tegen een weerstand moet oppompen. Dit kan leiden tot hartfalen. Door acuut reuma kunnen hartkleppen misvormen waardoor hun werking afneemt. Ook door cardiomyopathie (ziekte aan de hartspier) of een hartinfarct kan het hart zo ernstig beschadigd raken of zo groot worden dat de hartkleppen minder goed sluiten.
  • Endocarditis, een aandoening waarbij een bacteriële infectie zich in het hart ‘nestelt’, komt vooral voor bij mensen met een aangeboren hartafwijking. Deze ernstige aandoening kan alleen met hoge doses antibiotica Antibiotica zijn medicijnen die bacteriën doden of remmen in de groei. Er zijn verschillende groepen antibiotica die onderling verschillen in chemische structuur. Daardoor zijn niet alle antibiotica tegen dezelfde bacteriën effectief.  en/of een hartoperatie genezen.

Risico op hart- en vaatziekten beïnvloed door leeftijd en geslacht

Hart- en vaatziekten komen vaker voor bij mannen dan bij vrouwen en vaker bij ouderen dan bij jongeren. Bij vrouwen ontstaan hart- en vaatziekten vaak op hogere leeftijd dan bij mannen.

Leefstijlfactoren spelen belangrijke rol

Leefstijlfactoren, zoals ongezonde voeding, roken en weinig bewegen, vergroten het risico op hart- en vaatziekten. Soms rechtstreeks, maar vaak door het versterken van andere risicofactoren, zoals een te hoog cholesterolgehalte in het bloed, een hoge bloeddruk, overgewicht Er is sprake van overgewicht bij een Body Mass Index (BMI) ≥ 25 kg/m2 (Body Mass index (BMI Body Mass Index. De BMI is een index die de verhouding tussen lengte en gewicht bij een persoon weergeeft. De BMI wordt veel gebruikt om een indicatie te krijgen of er sprake is van overgewicht of ondergewicht.) ≥ 25 kg/m2) of aandoeningen als COPD Chronic obstructive pulmonary disease (Chronische obstructieve longziekten) en diabetes mellitus. Hoe meer risicofactoren en hoe sterker die aanwezig zijn, hoe groter het risico op hart- en vaatziekten.

Tabel: Risicofactoren voor het optreden van hart- en vaatziekten

Persoonsgebonden factoren

Risico op HVZ is hoger bij
Leeftijd Toenemende leeftijd
Geslacht
  • mannen ouder dan 40 jaar
  • vrouwen na de menopauze (> 50 jaar)
Familieanamnese
  • hart- en vaatziekte bij vader/broer < 55 jaar of moeder/zus < 65 jaar
  • familiaire hypercholesterolemie (te hoog cholesterol door een afwijkende vetstofwisseling)
Cholesterol Een vetachtige stof die het menselijk lichaam nodig heeft als bouwsteen voor lichaamscellen en hormonen. Het meeste cholesterol wordt aangemaakt in de lever. Een klein gedeelte cholesterol uit de voeding komt in het bloed. Cholesterol wordt samen met triglyceriden (bloedvetten) door het lichaam…
  • Hoog totaal cholesterolgehalte
  • Hoog LDL-cholesterolgehalte
Bloeddruk Bloeddruk of tensie is de kracht waarmee het hart het bloed de vaten inpompt. Hoge (systolische) bloeddruk
Lichaamsgewicht
  • overgewicht of obesitas Er is sprake van obesitas of ernstig overgewicht bij een Body Mass Index (BMI) ≥ 30 kg/m2.: ≤70 jaar: BMI ≥ 25 kg/m2, >70 jaar: BMI ≥28 kg/m2
  • ongunstige vetverdeling: middelomtrek van  ≥102 cm bij mannen en ≥88 cm bij vrouwen

Leefstijlfactoren

Risico op HVZ is hoger bij

Voeding

het eten van weinig groente en fruit, volkoren graanproducten en peulvruchten, en een hoge consumptie van rood en bewerkt vlees, suikerhoudende frisdranken, zout (natrium), verzadigde vetzuren en transvetzuren 

Roken

  • hoe meer ‘pakjaren’ (aantal pakjes per dag vermenigvuldigd met het aantal gerookte jaren) hoe hoger het risico
  • meeroken
Lichamelijke activiteit
  • weinig bewegen (< 150 minuten matig intensieve inspanning per week)
  • veel zitten (> 8 uur per dag)

Alcohol

alcoholconsumptie > 1 glas per dag
Drugs

Met name het gebruik van cocaïne dat de bloeddruk kan verhogen.

Psychosociale factoren

Lagere sociaal-economische status, sociale isolatie, gebrek aan sociale steun, chronische stress, depressie en angst. Deze factoren hebben een negatieve invloed op de leefstijl van patiënten, hun cardiovasculaire risico en de prognose bij HVZ.

Aandoeningen

Relatie met HVZ

Diabetes mellitus

Langdurig bestaande diabetes (geldt zowel voor type 1 als 2) verhoogt risico op HVZ, vooral bij slecht ingestelde bloedsuikerwaarden.

Atriumfibrilleren Ongecoördineerd samentrekken van de afzonderlijke spiervezels van de boezem (voorkamer) van het hart doordat de elektrische activatie onregelmatig is.

Verhoogt het risico op hartfalen Hartfalen (decompensatio cordis) is het best te omschrijven als een klinisch syndroom dat bestaat uit een combinatie van klachten en verschijnselen die direct of indirect het gevolg zijn van een tekortschietende pompfunctie van het hart.  en cardiale embolie met beroerte tot gevolg.

COPD

Verhoogt het risico op HVZ, onafhankelijk van de gezamenlijke risicofactoren zoals roken.

Chronische nierschade

Risico op HVZ neemt toe bij een verminderde filtratie door de nieren.
Patiënten die zijn behandeld voor kanker (zowel chemo- als radiotherapie)

Sommige vormen van chemotherapie hebben ongunstige effecten op de bloedvaten, kunnen atherosclerose versnellen, hypertensie verhoogde bloeddruk veroorzaken en hartfunctie verslechteren.
Radiotherapie van de borstkas kan het hart en de bloedvaten beschadigen en atherosclerose versnellen.

Auto-immuunziekten Ernstige en systemische ontstekingen kunnen de bloedvaten beschadigen en leiden tot HVZ. Ook kunnen ze de invloed van bestaande risicofactoren op HVZ versterken. Een voorbeeld is reumatoïde artritis.
Inflammatory bowel disease (IBD Inflammatory Bowel Disease): ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Verhoogt het risico op HVZ.
Obstructief slaapapneu Verhoogt ziekte en sterfte door HVZ.
Jicht Verhoogt mogelijk het risico op HVZ.
Hiv Chronische systemische ontstekingen bij patiënten met een hiv Human immunodeficiency virus (Humane Immunodeficiëntievirus)-infectie verhogen het risico op HVZ, onafhankelijk van klassieke risicofactoren.

Alleen bij vrouwen:

  1. Pre-eclampsie en het HELLP-syndroom
  2. Diabetes of hypertensie tijdens de zwangerschap
  3. Vroege menopauze (< 40 jaar)

 

  1. Pre-eclampsie (zwangerschapshypertensie met eiwit in de urine) verhoogt het risico op HVZ, omdat deze vrouwen een grote kans hebben later hypertensie en/of diabetes mellitus te ontwikkelen.
  2. Voor beide is de kans verhoogd dit ook na de zwangerschap te ontwikkelen later en daarmee is ook het risico op HVZ verhoogd.
  3. Verhoogt mogelijkerwijs het risico op HVZ.

 

Meer informatie


Erfelijke factoren kunnen rol spelen bij ontstaan van hart- en vaatziekten

Afwijkingen in het DNA Desoxyribo nucleic acid (Desoxyribonucleïnezuur). De drager van erfelijke informatie in alle bekende organismen. (genmutaties) kunnen stoornissen in de aanmaak van eiwitten veroorzaken waardoor lichaamscellen bepaalde functies niet goed kunnen uitvoeren.

Een paar voorbeelden:

  • Atherosclerose Een vernauwing van de slagaders als gevolg van plaquevorming en trombusvorming. komt in de ene familie meer voor dan in de andere. Dit kan komen door familiaire hypercholesterolemie maar ook door andere genetische afwijkingen. De onderliggende mechanismen zijn nog niet helemaal duidelijk.
  • Bij familiaire hypercholesterolemie is er sprake van een afwijking in een gen dat betrokken is bij het cholesterol- en lipidenmetabolisme. Hierdoor is de cholesterolconcentratie (LDL-cholesterol Low density lipoprotein cholesterol. Lage Dichtheid Lipoproteïne, ook het 'slechte cholesterol' genoemd. LDL vervoert cholesterol naar de cellen en spieren. Onderweg nestelt LDL zich gemakkelijk in de wanden van slagaders waardoor de slagaders kunnen vernauwen en dichtslibben (slagaderverkalking).) in het bloed sterk verhoogd en is er een grote kans op atherosclerose en daardoor een hartinfarct of beroerte. Hier leest u meer over familiaire hypercholesterolemie.
  • Bij cardiomyopathieën (hartspierziekten) kunnen genmutaties een rol spelen. Bij sommige cardiomyopathieën is de hartspier verdikt, bij andere is het hart sterk vergroot. Bij de meeste van deze ziekten kan hartfalen Hartfalen (decompensatio cordis) is het best te omschrijven als een klinisch syndroom dat bestaat uit een combinatie van klachten en verschijnselen die direct of indirect het gevolg zijn van een tekortschietende pompfunctie van het hart.  ontstaan.
  • Sommige vormen van hartritmestoornissen, zoals het syndroom van Brugada, ontstaan doordat eiwitten die betrokken zijn bij de prikkelgeleiding verstoord zijn.
  • Ook erfelijke afwijkingen in de bloedstolling (trombose) kunnen leiden tot hart- en vaatziekten.

Levensloop belangrijk in risico op hart- en vaatziekten bij vrouwen

 

Bron:  Maas 2019 Maas, A, Hart voor Vrouwen; de cardioloog over het vrouwenhart, Amsterdam / Antwerpen (2019)  

Risicofactoren die alleen bij vrouwen een rol spelen

Sinds het begin van deze eeuw is er meer aandacht gekomen voor de specifieke risicofactoren voor hart- en vaatziekten bij vrouwen ( Ruijter et al. 2015 Ruijter, HM. den, Haitjema, S, Asselbergs, FW., Pasterkamp, G, Sex matters to the heart: A special issue dedicated to the impact of sex related differences of cardiovascular diseases (2015) ; Maas 2019 Maas, A, Hart voor Vrouwen; de cardioloog over het vrouwenhart, Amsterdam / Antwerpen (2019)  ). Er zijn risicofactoren voor hart- en vaatziekten die alleen bij vrouwen een rol spelen. Vooral in de jongere levensfase hebben vrouwen te maken met risicofactoren gerelateerd aan zwangerschapsproblemen (zwangerschapshypertensie, -vergiftiging en -diabetes) en hormonale problemen (polycysteus ovarium syndroom en vervroegde menopauze) ( Appelman et al. 2015 Appelman, Y, van Rijn, BB., Haaf, ME. ten, Boersma, E, Peters, SA. E., Sex differences in cardiovascular risk factors and disease prevention (2015) ). Vrouwen die te maken hebben gehad met zwangerschapsvergiftiging zijn in Europese en Amerikaanse preventierichtlijnen nu als aparte risicogroep benoemd.

Verschillen in risico’s door verschillen in levensloop

Gebeurtenissen uit het verleden kunnen van invloed zijn op het risico van het krijgen van ziekten in de toekomst. Deze samenhang verschilt in de levensloop van mannen en vrouwen. Vrouwen met een hoog risico op hart- en vaatziekten hebben vaak een sterke erfelijke belasting. In veel gevallen hebben vrouwen met een hoog risico als tiener/twintiger migraine gehad en hebben ze als veertiger inflammatoire ziekten (ziekten waarbij ontstekingsprocessen op de voorgrond staan) gekregen, zoals reumatische aandoeningen, chronische darmklachten en schildklierproblemen. De onderlinge samenhang tussen migraine op jonge leeftijd, het optreden van inflammatoire ziekten op middelbare leeftijd, en hart- en vaatziekten is nog onvoldoende duidelijk. Inflammatie is echter een van de belangrijkste oorzaken van zowel de genoemde aandoeningen als van aderverkalking. Na de menopauze hebben vrouwen een grotere kans op inflammatoire aandoeningen dan mannen.
Op oudere leeftijd (> 65 jaar) hebben vrouwen, meer dan mannen, te maken met algemeen bekende risicofactoren, zoals verhoogde lipiden (waaronder cholesterol), verhoogde bloeddruk en diabetes. De impact van deze risicofactoren lijkt ook groter te zijn bij vrouwen dan bij mannen.


Relatief vaak sprake van niet-obstructieve vaatafwijkingen bij vrouwen

Hoewel de focus van de cardiologie in de afgelopen decennia lag op obstructieve afwijkingen (vernauwingen) van de oppervlakkige grote (epicardiale) kransvaten van het hart (coronair lijden), is dit in minder dan de helft van de gevallen de oorzaak van ischemische hartziekten (hartziekten met onvoldoende bloedvoorziening). Lichte aderverkalking (atherosclerose), in combinatie met een stoornis in het functioneren van de bloedvaatjes (vasculaire disfunctie) en samentrekken en verkrampen van de grote en kleinere kransvaten (vaatspasme), spelen ook een belangrijke rol. Dit wordt ischemie (onvoldoende bloedvoorziening) bij niet-obstructief coronairlijden genoemd, of INOCA (Ischaemia with non-obstructive coronary arteries). Juist deze functionele afwijkingen komen relatief veel voor bij vrouwen op middelbare en oudere leeftijd (40 tot 70 jaar) en worden in de praktijk nog onvoldoende vastgesteld en behandeld. De prognose van INOCA is geheel vergelijkbaar met die van obstructief coronairlijden. Vaak worden deze klachten ten onrechte toegeschreven aan de menopauze of aan ‘stress’. Dat kan leiden tot veel onzekerheid bij de patiënten met uitval op het werk en zelfs sociaal isolement.

Vrouwen hebben geen atypische, maar wel karakteristieke klachten

Omdat vrouwen minder obstructieve afwijkingen hebben en meer vasculaire disfunctie, hebben zij vaak ook andere klachten. Deze klachten worden vaak ten onrechte als atypisch bestempeld, maar zijn voor vrouwen juist heel karakteristiek. Vasculaire disfunctie en spasme variëren in de tijd en kunnen bij inspanning, maar ook in rust aanwezig zijn. Het kan de ene week erger zijn dan de andere en ook optreden na afloop van drukke dagen. Hierbij voelt het alsof de energie ineens volledig is verdwenen. Bij vrouwen is de invloed van stress en emoties op angina pectoris (= pijn op de borst) relatief groter dan bij mannen. Deze cardiale klachten zijn hiermee nog geen psychisch of menopauze-gerelateerd fenomeen, zeker niet als het gaat om vrouwen met een verhoogd cardiovasculair risicoprofiel.

Sekseverschillen bij hartinfarcten

Mannen hebben meestal “het klassieke” hartinfarct, waarbij een kransvat verstopt raakt door een scheur (ruptuur) in een plaque aderverkalking (verdikking van de vaatwand). Hierbij wordt het bloedvat afgesloten door een stolsel. Dit is in de meeste gevallen goed te behandelen door acuut te dotteren en een stent (buisje) in het vat te plaatsen. Bij vrouwen komt dit zogenaamde type 1 hartinfarct minder vaak voor (25% van alle type 1 hartinfarcten) en zien we veel vaker hartinfarcten door vaatspasme of een plotselinge scheur in een kransvat (coronaire dissectie). Dit noemen we type II hartinfarcten en die komen vooral voor bij vrouwen in de leeftijdsgroep 40 tot 70 jaar. Bij een hartinfarct door spasme is er in de meeste gevallen geen reden om te dotteren of een stent te plaatsen. Bij een coronaire dissectie heeft het de voorkeur om niet te dotteren of een stent te plaatsen als het niet strikt noodzakelijk is.
Een takotsubo hartinfarct, ofwel een gebroken hartsyndroom, is een type hartinfarct dat vooral voorkomt bij vrouwen vanaf 60 jaar na een plotse heftige emotionele gebeurtenis, zoals het overlijden van een familielid. Het lijkt erop dat de hevige emotie aanleiding is tot een acute verlamming van het microvasculaire vaatbed, waardoor er een hartinfarct ontstaat.
Het wordt steeds duidelijker dat de verschillende typen hartinfarcten vragen om een andere behandeling en follow-up met medicatie, en de richtlijnen van de beroepsgroep passen zich daar steeds beter op aan.
Vergeleken met de klassieke drukkende pijn op de borst bij mannen zijn de de klachten bij een hartinfarct bij vrouwen soms diffuser. Ze kunnen ook bestaan uit kortademigheid, oververmoeidheid, ernstige slaapproblemen, duizeligheid of hartkloppingen, zich ‘niet goed’ voelen, pijn tussen de schouderbladen of pijn in de bovenbuik ( Crea et al. 2015 Crea, F, Battipaglia, I, Andreotti, F, Sex differences in mechanisms, presentation and management of ischaemic heart disease (2015) ). Mede als gevolg van de diffusere klachten is de tijd tussen het ontstaan van de klachten en het zoeken van medische hulp gemiddeld een stuk langer bij vrouwen dan bij mannen.

Sekseverschillen bij hartfalen

Bij de verouderende hartspier zien we bij mannen dat deze verslapt en uitzakt, bij vrouwen wordt deze eerder dikker en stijver. Dat leidt tot verschillende typen hartfalen Hartfalen (decompensatio cordis) is het best te omschrijven als een klinisch syndroom dat bestaat uit een combinatie van klachten en verschijnselen die direct of indirect het gevolg zijn van een tekortschietende pompfunctie van het hart.  op oudere leeftijd. Voor het hartfalen met verminderde hartspierfunctie, zoals mannen dat vaker hebben, zijn de afgelopen jaren goede combinaties van medicijnen ontwikkeld. Dat is nog niet het geval bij het hartfalen met een stugge hartspier, dat domineert bij vrouwen. Daarvoor ontbreekt het nog aan goede medicatie. Voor alle gevallen van hartfalen geldt dat een goede behandeling van de risicofactoren, zoals overgewicht Er is sprake van overgewicht bij een Body Mass Index (BMI) &ge; 25 kg/m2, hoge bloeddruk, verhoogd cholesterol en diabetes van essentieel belang is. Dit geldt zeker voor vrouwen vanaf middelbare leeftijd, zodat hartfalen voorkomen kan worden.


Gevolgen hangen af van aandoening

Wanneer bloedvaten dichtslibben door atherosclerose ontstaat zuurstoftekort in het weefsel achter de afsluiting, waardoor dit afsterft. De locatie van de afsluiting bepaalt de gevolgen: een hartinfarct, herseninfarct of TIA Transient Ischemic Attack (Transiënte Ischemische Aanval). Een tijdelijke vermindering van de doorbloeding van een meestal klein gebied in de hersenen. De klinische verschijnselen zijn binnen 24 uur volledig verdwenen.. Soms zijn de gevolgen tijdelijk of is de impact van de afsluiting en afsterving van het achterliggende weefsel gering. Maar er kunnen ook blijvende en ernstige gevolgen zijn. Een herseninfarct kan leiden tot uitvalsverschijnselen en invaliditeit. Een hartinfarct waarbij de hartspier beschadigd is, kan leiden tot hartfalen Hartfalen (decompensatio cordis) is het best te omschrijven als een klinisch syndroom dat bestaat uit een combinatie van klachten en verschijnselen die direct of indirect het gevolg zijn van een tekortschietende pompfunctie van het hart.  of hartritmestoornissen. Door de verminderde pompfunctie bij hartfalen kan het hart het lichaam op den duur niet meer van voldoende zuurstof voorzien. Door het vasthouden van vocht en vocht in de longen kan de patiënt ernstig benauwd worden.

Hartfalen en ernstige ritmestoornissen vergroten kans op voortijdige sterfte

Hartfalen vergroot de kans op voortijdige sterfte. Bij ernstige ritmestoornissen in de hartkamer kan de pompfunctie van het hart volledig wegvallen waardoor de patiënt overlijdt. De pompfunctie van het hart raakt ook verstoord bij ernstige hartklepafwijkingen. Bij een niet goed sluitende hartklep stroomt bij elke samentrekking van het hart een deel van het bloed terug in het hart. Bij een vernauwde hartklep moet het hart tegen de weerstand van de klep oppompen waardoor het hart overbelast raakt. Ook hierdoor kan uiteindelijk hartfalen ontstaan.


  • J.M. Geleijnse (WUR Wageningen University &Research)
  • J.W. Deckers (Erasmus MC)
  • P.M. Engelfriet (RIVM)
  • L. Jabaaij (RIVM)
  • A.H.E.M. Maas (Radboudumc)
  • A.M. Gommer, red. (RIVM)